BERA

B.E.R.A

BRAINSTEM EVOKED RESPONSES AUDIOMETRY

AUDIOMETRIA POR RESPUESTAS EVOCADAS DE TRONCO CEREBRAL.

1) BERA Neurológico  2) BERA  Audiológico. 

BERA NEUROLOGICO

Los Potenciales Evocados de tronco Cerebral no son una prueba auditiva.  Son el resultado de una medición de las descargas sincronizadas a lo largo del nervio en respuesta a un estímulo auditivo.  Al no estar afectados por el estado de conciencia y no depender de la colaboración o respuesta del paciente,  permite establecer con relativa exactitud los umbrales electrofisiológicos  de audición y la localización de las causa de una hipoacusia.

Es un estudio  largo y complejo que básicamente se indica para identificar y cuantificar la pérdida auditiva en lactantes o niños pequeños, en pacientes con enfermedades mentales que no pueden colaborar y en cualquier otro tipo de pacientes que no pueden o no quieren participar en una prueba subjetiva. También se indica como parte del estudio diferencial de hipoacusias neurosensoriales  Y más importante aún, la información obtenida del Potencial Evocado Auditivo puede usarse para la selección de audífonos y para la calibración preliminar de los parámetros electroacústicos.

Este estudio se basa en provocar  por medio de un sonido, a lo largo de la vía auditiva de un paciente,  ondas muy precoces y captarlas.

El estimulo sonoro puede ser un clic, un pips, un tono burst o un impulso tonal.  (Ver figura  Nº 1).

CLICS: a) de condensación, (de presión) acercan las partículas de una onda acústica sinusal.

            b) de rarefacción, (de succión) alejan las partículas de aire entre sí y atraen la membrana basilar hacia la scala vestibuli.

PIPS: son tonos menos breves que los clics solo tiene pendiente ascendente y descendente.

PIPS TONAL: tiene pendiente ascendente, breve meseta generalmente de la misma duración que la pendiente ascendente  y una pendiente descendente

BURST: tiene pendiente ascendente, una meseta más prolongada que los pips y una pendiente descendente.  Solo se extienden por pocos segundos más que los pips.

IMPULSOS TONALES: la meseta debe ser de por lo menos 200 mseg. para ser percibidos como un tono puro.

La forma de captación es a través de electrodos colocados en la cabeza del paciente vértice de mastoides o lóbulo auricular que registran el potencial de acción generado durante los mseg. (milisegundos) posteriores al estímulo. (Ver figura 2)  

Figura Nº 2: Según se coloque en el vértex o en la frente el electrodo + ó el – el grafico será diferente, con las ondas hacia arriba en el primer caso  y hacia abajo en el segundo caso.

Para esto se requiere que  un complejo sistema de medición "borre"  computacionalmente el registro eléctrico del cerebro, que procese la información obtenida por la vía auditiva  hasta la corteza cerebral y que muestre a modo de grafico de ondas solamente el correspondiente al estímulo auditivo.  (Ver figura 3).

BERA  NEUROLOGICO CON ESTÍMULO CLIC

Respecto del estimulo clic y ampliando un poco los conceptos anteriores podemos decir que un impulso eléctrico, típicamente de 100 microsegundos de duración. Es una señal de banda estrecha que contiene un amplio rango de frecuencias en su presentación espectral. Es importante saber que el clic posee la más alta energía en el rango frecuencial de 2 Khz. – 4KHz. Un potencial generado con un clic puede ser adecuado para un screening auditivo, pero no puede dar información frecuencial a través de toda la región del habla, la cual es necesaria para un adecuado ajuste de audífonos.

Se debe recordar además que dado que existe el fenómeno de audición cruzada es necesario enmascarar el oído opuesto al examinado, para tal fin generalmente se usa ruido blanco a una intensidad 20 db por debajo del valor del estimulo clic utilizado.

Respecto de las ondas diremos que son 7 ondas específicas, siendo las 5 primeras las más constantes (I a V).Cada una tiene una latencia (tiempo en mseg.) una amplitud (voltaje en µV: microvoltios) una morfología y reproductividad propias. Del análisis  de dichas ondas se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales. 

La latencia a 80 ó 90 dB para cada una de las ondas será:

Onda I representa el potencial de acción global de las fibras del nervio acústico ipsilateral.  Segmento proximal del nervio. L: desde 1,2 a 1,3  hasta 1,8 a 1,9 mseg.

Onda II  núcleos cocleares ipsilaterales. Segmento distal del nervio L: 2,2 a 2,9 mseg.

Onda III  complejo olivar superior con fibras provenientes del lado contralateral.  L: 3,2 a 3,9 mseg.

Onda IV  núcleo ventral del lemnisco lateral (o cinta de Reil lateral) y región preolivar con igual cantidad de fibra ipsi y contralaterales.  L: 4,2 a 4,9 mseg.

Onda V Tubérculo cuadrigéminos posterior mas concretamente en el  colliculus inferior estimulado fundamentalmente por  fibras cruzadas.  L: 5,2 a 5,0 mseg. La onda V  es la onda más clara y  constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnósticos.

Onda VI  cuerpo geniculado medio (tálamo)

Onda VII radiaciones auditivas (tálamo cortical).

Como promedio de las ondas más importantes vemos el siguiente cuadro:

Onda I	1,5 + - 0,3 mseg.
Onda III	3,5 + - 0,3 mseg.
Onda IV	5,5 + - 0,3 mseg.

Si la latencia de la onda I es el tiempo que transcurre desde que se produce el estimulo sonoro hasta que aparece el pico de registro de la onda I, depende directamente de la transducción por el auricular, de atravesar el aparato de transmisión del oído externo, oído medio, cóclea y es característico de cada aparato por lo cual el examinador lo estandariza.  Se  lo denomina tiempo de conducción periférica (TCP).  Se prolonga en hipoacusias de conducción.  De este hecho se deduce que los tiempos de latencia absolutos de cada onda dependerán del valor de la latencia de la onda I. 

Por lo tanto los valores más importantes son los valores de latencias entre picos. (Intervalos) los cuales deben ser comparados con el lado contralateral y no exceder al mismo en un valor de 0,2 – 0,3  mseg. para considerarse normales en la relación  I- V.  La diferencia para los intervalos I-III y III-V si superan los 0,5 mseg hablan de alteraciones  retrococleares o centrales.  

I-II: integridad del VIII par.

I –III: conducción auditiva intracerebral hasta el complejo olivar sup.

I – V: conducción hasta el tubérculo cuadrigémino

El intervalo I-V  esta prolongado en los lactantes respecto de los adultos

 

El tiempo de conducción central (TCC) es el transcurrido  entre el pico de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstáculo en el nervio (Ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, Ej. Esclerosis en placas.

Otro dato importante es la amplitud de las ondas que se toman desde el pico positivo correspondiente hasta el pico negativo siguiente y se mide en microvoltios µV. (figura 4)

Para los adultos la amplitud de la onda V tiene un valor de 0,4 µV y la de la onda I: 0,2 µV.  En base a estos datos se calcula un valor que es el cociente V: I  cuyo valor para los adultos es de 2 a 2,53 µV.

En los lactantes, dada la inmadurez relativa del tubérculo cuadrigémino (que reduce la onda V) respecto del ganglio espiral y caracol, el cociente V:I  es menor, aun respecto del de un niño de 2 años.  En otras ocasiones el valor de la onda I puede aumentar en los niños con mastoidectomía.  Otras patologías como la microcefalia provocan también alteraciones en el cociente V: I y en las latencias. (Figura 5)          

   

Figura Nº 5: niño de 14 meses con microcefalia.  Intervalo I-V prolongado. Cociente V:I 0,36 por debajo de lo normal