sábado, 11 de agosto de 2012

"La medicina olvida que el hombre es un ser de relaciones y simbolos y que el enfermo no es sólo un cuerpo al que hay que arreglar"

jueves, 5 de abril de 2012

BERA

B.E.R.A
BRAINSTEM EVOKED RESPONSES AUDIOMETRY
AUDIOMETRIA POR RESPUESTAS EVOCADAS DE TRONCO CEREBRAL.

1) BERA Neurológico  2) BERA  Audiológico. 
BERA NEUROLOGICO
Los Potenciales Evocados de tronco Cerebral no son una prueba auditiva.  Son el resultado de una medición de las descargas sincronizadas a lo largo del nervio en respuesta a un estímulo auditivo.  Al no estar afectados por el estado de conciencia y no depender de la colaboración o respuesta del paciente,  permite establecer con relativa exactitud los umbrales electrofisiológicos  de audición y la localización de las causa de una hipoacusia.
Es un estudio  largo y complejo que básicamente se indica para identificar y cuantificar la pérdida auditiva en lactantes o niños pequeños, en pacientes con enfermedades mentales que no pueden colaborar y en cualquier otro tipo de pacientes que no pueden o no quieren participar en una prueba subjetiva. También se indica como parte del estudio diferencial de hipoacusias neurosensoriales  Y más importante aún, la información obtenida del Potencial Evocado Auditivo puede usarse para la selección de audífonos y para la calibración preliminar de los parámetros electroacústicos.
Este estudio se basa en provocar  por medio de un sonido, a lo largo de la vía auditiva de un paciente,  ondas muy precoces y captarlas.
El estimulo sonoro puede ser un clic, un pips, un tono burst o un impulso tonal.  (Ver figura  Nº 1).

CLICS: a) de condensación, (de presión) acercan las partículas de una onda acústica sinusal.
            b) de rarefacción, (de succión) alejan las partículas de aire entre sí y atraen la membrana basilar hacia la scala vestibuli.
PIPS: son tonos menos breves que los clics solo tiene pendiente ascendente y descendente.
PIPS TONAL: tiene pendiente ascendente, breve meseta generalmente de la misma duración que la pendiente ascendente  y una pendiente descendente
BURST: tiene pendiente ascendente, una meseta más prolongada que los pips y una pendiente descendente.  Solo se extienden por pocos segundos más que los pips.
IMPULSOS TONALES: la meseta debe ser de por lo menos 200 mseg. para ser percibidos como un tono puro.
La forma de captación es a través de electrodos colocados en la cabeza del paciente vértice de mastoides o lóbulo auricular que registran el potencial de acción generado durante los mseg. (milisegundos) posteriores al estímulo. (Ver figura 2)  

Figura Nº 2: Según se coloque en el vértex o en la frente el electrodo + ó el – el grafico será diferente, con las ondas hacia arriba en el primer caso  y hacia abajo en el segundo caso.

Para esto se requiere que  un complejo sistema de medición "borre"  computacionalmente el registro eléctrico del cerebro, que procese la información obtenida por la vía auditiva  hasta la corteza cerebral y que muestre a modo de grafico de ondas solamente el correspondiente al estímulo auditivo.  (Ver figura 3).


BERA  NEUROLOGICO CON ESTÍMULO CLIC
Respecto del estimulo clic y ampliando un poco los conceptos anteriores podemos decir que un impulso eléctrico, típicamente de 100 microsegundos de duración. Es una señal de banda estrecha que contiene un amplio rango de frecuencias en su presentación espectral. Es importante saber que el clic posee la más alta energía en el rango frecuencial de 2 Khz. – 4KHz. Un potencial generado con un clic puede ser adecuado para un screening auditivo, pero no puede dar información frecuencial a través de toda la región del habla, la cual es necesaria para un adecuado ajuste de audífonos.
Se debe recordar además que dado que existe el fenómeno de audición cruzada es necesario enmascarar el oído opuesto al examinado, para tal fin generalmente se usa ruido blanco a una intensidad 20 db por debajo del valor del estimulo clic utilizado.
Respecto de las ondas diremos que son 7 ondas específicas, siendo las 5 primeras las más constantes (I a V).Cada una tiene una latencia (tiempo en mseg.) una amplitud (voltaje en µV: microvoltios) una morfología y reproductividad propias. Del análisis  de dichas ondas se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales. 
La latencia a 80 ó 90 dB para cada una de las ondas será:
Onda I representa el potencial de acción global de las fibras del nervio acústico ipsilateral.  Segmento proximal del nervio. L: desde 1,2 a 1,3  hasta 1,8 a 1,9 mseg.
Onda II  núcleos cocleares ipsilaterales. Segmento distal del nervio L: 2,2 a 2,9 mseg.
Onda III  complejo olivar superior con fibras provenientes del lado contralateral.  L: 3,2 a 3,9 mseg.
Onda IV  núcleo ventral del lemnisco lateral (o cinta de Reil lateral) y región preolivar con igual cantidad de fibra ipsi y contralaterales.  L: 4,2 a 4,9 mseg.
Onda V Tubérculo cuadrigéminos posterior mas concretamente en el  colliculus inferior estimulado fundamentalmente por  fibras cruzadas.  L: 5,2 a 5,0 mseg. La onda V  es la onda más clara y  constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnósticos.
Onda VI  cuerpo geniculado medio (tálamo)
Onda VII radiaciones auditivas (tálamo cortical).
Como promedio de las ondas más importantes vemos el siguiente cuadro:
Onda I
1,5 + - 0,3 mseg.
Onda III
3,5 + - 0,3 mseg.
Onda IV
5,5 + - 0,3 mseg.

Si la latencia de la onda I es el tiempo que transcurre desde que se produce el estimulo sonoro hasta que aparece el pico de registro de la onda I, depende directamente de la transducción por el auricular, de atravesar el aparato de transmisión del oído externo, oído medio, cóclea y es característico de cada aparato por lo cual el examinador lo estandariza.  Se  lo denomina tiempo de conducción periférica (TCP).  Se prolonga en hipoacusias de conducción.  De este hecho se deduce que los tiempos de latencia absolutos de cada onda dependerán del valor de la latencia de la onda I. 

Por lo tanto los valores más importantes son los valores de latencias entre picos. (Intervalos) los cuales deben ser comparados con el lado contralateral y no exceder al mismo en un valor de 0,2 – 0,3  mseg. para considerarse normales en la relación  I- V.  La diferencia para los intervalos I-III y III-V si superan los 0,5 mseg hablan de alteraciones  retrococleares o centrales.  
I-II: integridad del VIII par.
I –III: conducción auditiva intracerebral hasta el complejo olivar sup.
I – V: conducción hasta el tubérculo cuadrigémino
El intervalo I-V  esta prolongado en los lactantes respecto de los adultos
 
El tiempo de conducción central (TCC) es el transcurrido  entre el pico de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstáculo en el nervio (Ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, Ej. Esclerosis en placas.
Otro dato importante es la amplitud de las ondas que se toman desde el pico positivo correspondiente hasta el pico negativo siguiente y se mide en microvoltios µV. (figura 4)

Para los adultos la amplitud de la onda V tiene un valor de 0,4 µV y la de la onda I: 0,2 µV.  En base a estos datos se calcula un valor que es el cociente V: I  cuyo valor para los adultos es de 2 a 2,53 µV.
En los lactantes, dada la inmadurez relativa del tubérculo cuadrigémino (que reduce la onda V) respecto del ganglio espiral y caracol, el cociente V:I  es menor, aun respecto del de un niño de 2 años.  En otras ocasiones el valor de la onda I puede aumentar en los niños con mastoidectomía.  Otras patologías como la microcefalia provocan también alteraciones en el cociente V: I y en las latencias. (Figura 5)          

   
Figura Nº 5: niño de 14 meses con microcefalia.  Intervalo I-V prolongado. Cociente V:I 0,36 por debajo de lo normal
                                 


BERA AUDIOLOGICO Tonos Click. Tonos BURST

BERA AUDIOLOGICO CON TONO CLICK.
Este examen nos indica además el umbral auditivo, que corresponde al mínimo estímulo auditivo con que aparece la onda V.  La correlación con la audiometría no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometría. Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audición, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves. 
Se utiliza un click de banda ancha con la mayor concentración a nivel de las frecuencias 3000 y 4000.   Se rastrean los estímulos a diferentes intensidades y en orden decreciente de 10 en 10 dB o de 20 en 20 DB. En cada nivel se evalúan las latencias absolutas de las ondas que aparecen y sus respectivas relaciones interlatencias.  Se intenta determinar la estabilidad de la onda V y poder establecer las curvas de latencia y determinar también el umbral electrofisiológico.  A intensidad  = ó > 85 se identifican la onda I, III, IV y V.  Por


BERA AUDIOLOGICO CON TONOS BURST.
Enviando una señal eléctrica a través de un switch u otro tipo de técnica de modulación se genera un tono burst. Las respuestas a los tonos burst dan una estimación relativamente precisa de la sensibilidad auditiva y pueden predecir con precisión el audiograma. Idealmente, un tono burst concentra energía en una frecuencia de tono puro. Esto causa la activación de la membrana basilar de la cóclea que es sensible a aquella frecuencia específica. Un escollo del tono burst es que un estímulo con un comienzo muy corto puede producir un salpicado especial en y alrededor de frecuencias que no queremos.  Se usan varios tipos de enmascaramientos y patrones para reducir el salpicado causado por los tonos burst y por tanto concentrar en una región tonal específica de la cóclea. Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de muy diferente morfología comparada con una respuesta a clic. El tono burst produce una amplia onda V sin picos fácilmente definidos.

CONFIABILIDAD DE LOS TONOS BURST COMPARADOS CON UMBRALES SUBJETIVOS. 

Según distintos autores la correlación de los umbrales obtenidos por tonos burst y los obtenidos por audiometría tonal o comportamiento se encuentra dentro de los 20 dB.
Según Stapells y los estudios que realizo con niños e infantes concluyó que:
30 dB-------------98%
15 dB-------------80%
10 dB-------------66%.
Los estudios de Folsom  arrojaron datos de 10 dB peores que los obtenidos por estudios del comportamiento para las frecuencias medias y altas en algunas poblaciones estudiadas y en otras 48 dB en bajas frecuencias y 30 db en frecuencias medias y altas.
Gorga en 1988 demostró que los umbrales con tonos burst pueden variar levemente entre sujetos. Sus estudios compararon umbrales de cuatro sujetos diferentes y hallaron que los umbrales de onda V variaron hasta 10 dB para 500 Hz y 2000 Hz con estímulos burst a favor de las respuestas por comportamiento.


QUÉ NOS DICEN LOS TONOS BURST

Las respuestas neurales obtenidas de los tonos burst nos dan una información valiosa y deben ser  considerados el comienzo para la estimación de umbrales auditivos subjetivos. La información de  umbrales puede ser usada para ayudar en la educación en cuanto a la pérdida  auditiva de los chicos y su posible configuración. Además, los umbrales estimados son beneficiosos para  la programación de audífonos y para verificar los ajustes.

El audiólogo cuidadoso continuará con intentos de obtener umbrales subjetivos específicos en frecuencias para cada oído. Una vez que el chico está capacitado para una audiometría con refuerzo visual debería obtenerse un audiograma específico para cada oído. Es aconsejable para mejores resultados, usar tapones de goma espuma de inserción o los moldes personalizados de cada chico para ajustar el auricular.




REFERENCIAS  BIBLIOGRAFICAS.

1- Eilers, R, Kimbrough, O.: Infant Vocalizations and the Early Diagnosis of Severe Hearing Impairment. J of Pediatr124:199-203.
2- Folsom, R: Frequency Specific ABR. Fourth International Symposium on Childhood Deafness. 1996
3- Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KA, Jesteadt, W: Auditory Brainstem Responses to Tone Bursts in Normally Hearing Subjects. Journal of Speech and Hearing Research 31: 87-97, 1988.
4- Hall, J: Handbook of Auditory Evoked Responses. Boston. Allyn and Bacon, 1992.
5- Keith R: Impedance Audiometry with Neonates. Arch Otolaryngol 97: 465-467, 1973.
6- Keith, R: Middle Ear Function in Neonates. Arch Otolarngol 101:376-379, 1975..
7- Kuczwara LA, Birnholz JC, Klodd DA: Auditory Responsiveness in the Fetus. Natl. Student Speech Lang Hear Assoc J 14:12-20, 1984.
8- Lehnhardt. Ernst.  Practica de la audiometria.  Audiomettrias por respuestas electricas, pag 182-245. editorial Panamericana.
9- Northern J, Downs, M: Hearing in Children, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
Stapells, D: Frequency Specific Evoked Potential Audiometry in Infants. Phonak: A Sound Foundation Through Early