OTITIS MEDIA  CON DERRAME

Hay muchos otros términos o sinónimos para denominar esta patología, entre ellos: Otitis media serosa, catarro de oído medio, hidropesía timpánica, catarro tubotimpánico, oído pegoteado, catarro exudativo,  otitis media con derrame, otitis media alérgica, oído mucoide etc. 

Hay diversos factores que contribuyen a la formación de líquido  por lo cual se la considera una enfermedad de etiología multifactorial.  Estos factores también son compartidos por otras patologías inflamatorias  incluyendo OMC (otitis media cronica), timpanoesclerosis y granulomas de colesterol.  Cabe recordar que los oídos con derrame en la infancia llevan al desarrollo de enf. inflamatorias crónicas  en la edad adulta presentando así una serie de cambios continuos.    

                                                         RESOLUCION  

                            

          Secuelas                           O.M. C  con derrame                                  OMC

                 (OMP  -  OMM  --OMS)

                                                                                                 

                                                          O.M. Silente

EPIDEMIOLOGIA

Si bien hay pocos estudios realizados  sobre la incidencia de derrames en oído medio  se ha visto que un tercio de los niños con OMA  han tenido derrames de oído medio que persisten mas  de 4 semanas.

EDAD: Se relaciona con la incidencia de OMA (otitis media aguda), con una modalidad de presentación con predominio en niños  sobre adultos, y dentro de la niñez  predomina entre  los 12 y 24 meses  y luego una leve tendencia hacia los 5 y 6 años.  Paciente adulto con OME Oido medio con efusion u otitis media efusiva) unilateral investigar Cancerde cavum hasta que se demuestre lo contrario

SEXO: predominio masculino.

RAZA: Los esquimales indios americanos y los hispanos tienen la mayor incidencia de otitis media, la raza blanca tiene una incidencia intermedia mientras que la raza negra presenta la menor incidencia, esto se explica por las diferencias anatómicas de largo ancho y ángulos de la trompa de Eustaquio ósea.

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Influyen tanto el hacinamiento, como la tardanza en acudir a la consulta o la realización de tto atb completo, pero tienen relación directa con  la incidencia de OMA y en forma indirecta con la OMS.(otitis media serosa)

 FACTORES GENETICOS: Los niños con episodios únicos o recurrentes de OMS tienen padres o familiares directos  con los mismos antecedentes.

ESTACIÓN DEL AÑO: predomina ligeramente en primavera e invierno.

ALIMENTACIÓN POR PECHO MATERNO: La lactancia protege de los episodios de OM debido a la transmisión de inmunoglobulinas específicas.  Hay menor incidencia en los niños amamantados durante más tiempo.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Es multifactorial y comprende todos los factores, bioquímicos, inmunológicos e inflamatorios que alteren la cavidad del oído medio:

TROMPA DE EUSTAQUIO (TdeE)

                                             Parece tener la mayor influencia sobre la etiología.  A la TdeE se le reconocen 3 funciones en cuanto al oído medio, 1) protección contra las secreciones y presión nasofaringea. 2) eliminación de las secreciones desde el oído medio hacia la nasofaringe. 3) ventilación del oído medio  para equilibrar la presión del aire con la presión atmosférica y reponer oxigeno.  El aire en el oído medio se absorbe en forma gradual (porque hay una mayor presión parcial de gases que en el torrente circulatorio) cuando la TdeE  está cerrada generando una presión negativa que atrae el aire atmosférico desde la nasofaringe hacia el oído medio al abrirse la trompa en forma fisiológica con cada deglución.  Cualquier situación que provoque la permanencia de la TdeE cerrada genera mayor presión negativa en el oído, con lo cual al abrirse, el flujo de aire es mayor y provocaría *oclusión por succión.  Cualquier situación que provoque la obstrucción tubaria tales como: inflamación aguda de la trompa, de cualquier etiología, factores del desarrollo, tumores, infecciones, etc., provocaran en su permanencia, una mayor presión negativa  y al ser la cavidad timpánica incapaz de colapsarse se produce un trasudado desde la vasculatura hacia la cavidad timpánica que provoca edema del mucoperiostio y menor difusión del oxigeno hacia el torrente circulatorio.

CAMBIOS DE LA MUCOSA:

                                                La cavidad del oído medio al igual que la cavidad nasal, senos paranasales laringe faringe traquea y bronquiolos presenta un tipo de epitelio de revestimiento  formado por células ciliadas, no ciliadas y  basales que forman el mucoperiostio el cual además de cubrir el oído medio reviste también el antro mastoideo  y la TdeE.  Cerca del orifico de  la TdeE  predominan las células ciliadas  las cuales son escasas en el antro.  Tanto las células ciliadas como las no ciliadas, que poseen gránulos secretores se apoyan en las células basales que son sus precursoras y estas a su vez en una membrana basal.  En la OMS se producen cambios a nivel del epitelio, aumenta el espesor del espacio subepitelial debido al edema asociado a la dilatación capilar y la congestión vascular.  Si esto prosigue y se transforma en una OMM (Otitis Media Mucoide) hay una importante proliferación de células caliciformes y formaciones glandulares, hay aumento del espacio subepitelial por proliferación de fibroblastos, fibrosis e infiltrado de linfocitos y plasmocitos.  Esta mucosa asi alterada de no recibir tratamiento adecuado provocara secuelas tales como atelectasias y perforaciones.

MICROORGANISMOS:

Los gérmenes más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus beta hemolítico grupo A, Branhamella catarrhalis y Staphilococcus epidermis.  El medio con oxigeno disminuido podría afectar a ciertos microorganismos presentes y permitirles el desarrollo de infecciones de bajo grado.

CONDICIONES CLINICAS DESARROLLADAS:

Son varias, entre ellas se pueden mencionar:

Hipertrofia adenoidea: provoca dos factores mecánicos por los cuales provoca OMS, el primer factor es el efecto del cierre directo del orificio faríngeo de la TdeE y el segundo es la obstrucción de los vasos linfáticos que drenan el oído medio y la TdeE.  Por otra parte la adenoiditis crónica es un foco de infección adyacente al orificio faríngeo y esto impone cambios en la mucosa de la trompa y provoca su inflamación en forma retrograda.

Paladar hendido: aquí hay una disfunción de los músculos periestafilinos externo e interno más que una estenosis de la TdeE.

Tumores: Un derrame unilateral en un adulto debe hacernos pensar en la posibilidad de un tumor nasofaringeo el cual puede dar la obstrucción mecánica sola o la obstrucción del drenaje linfático.

Barotraumatismo: Produce una presión negativa en el oído medio que causa retracción del tímpano, dolor, inmovilidad de la membrana timpánica y los huesesillo, si la presión no se equilibra  se produce la trasudación, esto es más común en individuos con disfunción tubaria.

Inflamación.

Alergia.

Antibioticoterapia: El tto inadecuado de una OMA purulenta puede dar como resultado una infección exudativa de bajo grado persistente.

Radioterapia: Se produce en la irradiación holocraneal debido a la alteración del drenaje linfático y el desarrollo de edema mucoso.

Traumatismos: El traumatismo del rodete tubario durante la adenoidectomía puede dar como resultado tejido cicatrizal que provoque obstrucción.

ASPECTOS CLINICOS

Generalmente los antecedentes consisten en hipoacusia conductiva, ocasionalmente otalgia, resfrios odinofagia recurrente, episodios de OMA  recurrente.  El paciente si es adulto puede referir sensación de oído tapado, disminución de la agudeza auditiva, autofonía y acúfenos por movimiento del líquido en el oído medio.

Al examen físico la Membrana del tímpano se debe realizar con otoscopio, otoscopio pneumático u otomicroscopio;  puede presentar niveles líquidos o burbujas las cuales son más evidentes al aplicar presión positiva en la nasofaringe. Si aplicamos presion con la pera del otoscopio pneumático la memebrana timpanica no se movilizará. Si el paciente es adulto debemos completar el examen con un examen minucioso de cavum por la posibilidad de un tumor nasofaringeo.

Se deben realizar estudios audiométricos, audiometria tonal, logoaudiometria en caso de adultos,los cuales evidenciaran  una hipoacusia conductiva  entre 20 y 40 db.  El timpanograma muestra una curva de tipo B plana con ausencia del reflejo del estribo.  Con la prueba de Weber el sonido máximo se percibirá en el oído con derrame.

Se deben realizar  estudios radiológicos  con el objeto de analizar la neumatización de las mastoides.

TRATAMIENTO

Manejo medico tendiente a disminuir o eliminar todos los factores etiológicos anteriormente mencionados: atb, corticoides y ejercicios.  No antihistamínicos porque secan las secreciones.

Manejo quirúrgico, control de focos obstructivos, procedimientos intranasales, sinusales, adenoidectomía, miringocentesis diagnostica, colocación de tubos de ventilación. (Recordar que su duración aproximada es de 6 meses y luego se extruyen)